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제보된 A병원은 허위 입원기록을 토대로 환자가 실손보험금을 청구하도록 하고 법정 본인부담금 일부까지 돌려주는 이른바 ‘페이백’을 제공한 것으로 알려졌다. 복지부는 진료기록부 허위 작성과 보험사기에 해당할 가능성이 있다고 보고 있다.
실손보험을 활용해 고액의 비급여 진료를 유도했다는 제보도 있었다. C병원은 입원 상담 과정에서 상담실장이 환자의 실손보험 가입 여부를 먼저 확인한 뒤 면역주사와 항암 부작용 관리 등 비급여 치료를 묶어 받는 것을 입원 조건으로 제시한 것으로 신고됐다. 단기간에 고액의 진료비를 결제하도록 유도했다는 내용이다.
환자를 데려오면 혜택을 주는 방식도 등장했다. D병원은 인터넷 카페나 사회관계망서비스(SNS)를 통해 다른 환자를 모집해오면 소개한 환자에게 포인트를 지급한 것으로 제보됐다. 포인트로 병원 내 특식이나 스파 등 휴식·편의 서비스, 픽업·드롭 서비스 등을 이용할 수 있도록 안내했다. 복지부는 영리를 목적으로 한 환자 소개·알선·유인 행위에 해당할 수 있다고 설명했다.
이른바 ‘사무장병원’ 의심 사례도 접수됐다. B병원은 대표자인 의사가 별도 투자자로부터 자금을 받아 병원을 설립했지만 실제로는 투자자가 병원 경영을 총괄하면서 매달 일정액을 받아간 것으로 제보됐다. 의료인이 아닌 사람이 의료기관을 실질적으로 개설·운영했다면 의료법 위반에 해당할 수 있다.
전체 제보를 유형별로 보면 진료비 허위·부당청구가 27건으로 가장 많았다. 진료비 불법 환급(페이백)과 환자 유인·알선이 각각 26건이었고 비급여 진료 묶음(패키지) 9건, 사무장병원 의심 3건 등이 뒤를 이었다.
의료기관 종별로는 의원이 26건으로 가장 많았고 한방병원 23건, 요양병원 21건 순이었다. 지역별로는 서울 33건, 경기·인천 29건, 전남·광주 15건, 부산·경남 10건 순으로 많았다.
정부는 접수된 제보를 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원의 빅데이터로 사전 분석한 뒤 현장 행정조사를 진행할 예정이다. 위법 혐의가 확인되면 수사기관에 수사를 의뢰한다. 비정상·가짜진료 행정조사반은 이미 의료기관 18곳을 수사 의뢰했으며 지난달 행정조사를 받은 의료기관 등을 포함해 추가 수사 의뢰도 검토하고 있다.
제보가 건강보험 부당청구나 보험사기 적발로 이어지면 포상금을 받을 수도 있다. 건강보험 부당청구 신고포상금은 환수액에 따라 최대 30억원까지 지급된다. 보험사기 특별 신고포상금은 병·의원 관계자의 경우 최대 5000만원, 환자 유인·알선 브로커는 최대 3000만원, 환자 등 의료기관 이용자와 일반인은 최대 1000만원이다.
곽순헌 복지부 비정상·가짜진료 행정조사반장은 “접수된 제보는 신빙성을 면밀히 검토한 뒤 관계기관의 분석 및 현장조사 등을 통해 철저히 확인하고 위법행위가 확인될 경우 법과 원칙에 따라 엄정하게 조치하겠다”며 “제보 건수가 증가하면서 비정상·가짜진료 행위 유형과 의심 기관이 증가하는 만큼 추가 행정력 투입도 적극 검토하겠다”라고 말했다.
