건강보험심사평가원은 이번 달부터 ‘2025년 요양기관 자율점검 추진계획’에 따라 요양급여비용 자율점검을 한다. 요양기관 자율점검은 의료기관에서 부당청구했을 가능성이 큰 항목에 대해 통보해 청구 방식을 자율적으로 바로잡도록 하는 일종의 ‘사전 계도’ 제도다. 의료기관이 자율점검을 통해 청구 방식을 수정하면 부당이득금은 환수하되, 현지조사 및 행정처분은 면제한다.
|
포셉은 조직을 잡거나 고정하거나 제거하는 데 사용되는 집게형 도구로, 의료 현장에서 흔히 사용된다. 그 중 생검용 포셉과 절제용 포셉은 둘 다 대장내시경에서 사용하는 치료재료다. 생검용 포셉은 조직 검사를 위해 인체 조직을 떼어내는 쓰이며 절제술용 포셉은 대장에 생긴 폴립(용종) 및 다발성 폴립을 제거하는 도구다.
의료기관에서 사용하는 생검용 포셉은 대부분 일회용이다. 한 번 쓰고 버리는 도구로 건강보험은 일회용 치료재료 재사용을 막기 위해 생검용 포셉 하나에 2만 2000원을 지급한다. 예전에는 건강보험에서 의료기관에 포셉 비용을 따로 산정해 주질 않아 일부 몰지각한 의료기관이 수익을 이유로 다회용 혹은 일회용 포셉을 세척도 하지 않고 여러 번 사용했다.
일부 의료기관은 일회용 생검용 포셉·절제용 포셉을 제대로 구분하지 않고 시술에 따라 청구하는 것으로 알려졌다. 둘 다 크게 보면 조직을 떼어내는 용도로 사용하기 때문에 가격이 싼 생검용 포셉을 사용하고 절제용 포셉 가격을 청구할 수 있다는 설명이다. 생검용 포셉을 사용하고 절제용 포셉을 청구하면 건당 2만 3670원을 남길 수 있다.
의료기관 수익적 측면에선 도움이 될 수 있으나, 이는 산정기준 위반으로 부당이득에 해당된다. 특히 의도성이 있다면 이는 윤리적으로도 문제가 크다는 것이 의료계 관계자들의 설명이다. 한 대학병원 내과 교수는 “소화기내과 전문의가 아니라 도구의 차이에 대해서는 논하지 못한다”면서도 “기본적으로 건강보험 청구 기준은 환자 안전과 회복을 우선시하며 의학적 논의와 검증을 거쳐 결정된다”고 강조했다. 그는 이어 “법적으로 규정된 것인데 이를 의도적으로 높은 가격으로 청구했다면 이는 사기”라고 지적했다.
다만 보건복지부와 심사평가원은 자율점검의 취지에 따라 신중히 접근하겠다는 입장이다. 의료기관이 청구 기준을 잘 몰라 청구했을 가능성도 있다는 점을 고려하고 이를 바로잡겠다는 방침이다. 특히 일부 내시경 처치 및 수술에 따라 일괄적으로 절제용 포셉을 청구했을 수도 있어 이러한 청구 기준을 몰랐던 의료기관에서는 좀 더 꼼꼼하게 점검해야 할 것으로 보인다. 이미 심사평가원은 청구 기준을 문의하는 의료기관에 상세히 설명하고 있으며, 그 중 자주 발생하는 사항에 대해서는 기준을 개선하는 방안도 검토할 예정이다. 복지부 관계자는 “의료기관에서 관련 내용을 잘 모르고 청구할 수 있다고 판단돼 자율점검 항목에 포함시켰다”고 설명했다.
