과잉 비급여, 95% 본인부담 적용…실손 자기부담 증가

[이데일리 안치영 기자] 정부가 과잉 비급여를 최대한 줄이기 위해 관리급여를 신설, 본인부담을 95% 부담토록 했다. 이와 함께 실손보험 본인부담을 건강보험 본인부담률과 맞춰 전체적으로 인상하고 특별히 경증 비급여 실손보험을 따로 만들어 자기부담률 상향·보장 한도 축소 상품으로 관리한다.

지난 1월 서울 중구 한국프레스센터에서 열린 ‘의료체계 정상화를 위한 비급여 관리 및 실손보험 개혁방안 정책토론회’(사진=연합뉴스)

보건복지부는 19일 제8차 의료개혁특별위원회를 열고 이와 같은 내용을 담은 의료개혁 2차 실행 방안을 발표했다.

우선 수술이나 처치에 널리 활용되는 꼭 필요한 치료적 비급여는 건강보험 급여 전환을 적극 추진한다. 특히, 중증·응급·희귀 환자 치료에 필수적이고 대체 곤란한 혁신성 높은 신의료기술 등은 비용효과성을 폭넓게 인정하여 신속하게 급여로 전환해나간다.

이와 함께 복지부는 과잉 우려 비급여에 대해 가격 관리체계를 신설한다. 선별급여제도 내 ‘관리급여’를 신설해 가격과 진료기준을 설정한다. 선별급여는 통상 50%~80% 본인부담률이 적용되는데 일반적 급여와 달리 95%의 본인부담률을 적용한다.

관리급여 대상은 의료계와 수요자, 전문가 등이 참여하는 의사결정체계를 통해 사회적 이슈가 되는 비급여 항목을 선별한다. 이후 오남용 가능성 등 여러 항목을 종합적으로 고려해 제한적으로 관리급여 대상과 가격·진료기준 등을 확정한다. 일정 기간이 지나면 관리급여 항목별 평가를 통해 관리급여 지속 여부를 결정한다.

이와 더불어, 미용·성형목적 비급여를 하면서 실손보험 청구를 위해 불필요하게 급여를 병행하는 경우 등에 한해 급여 제한을 확대한다. 다만, 의학적 필요성이 있어 통상적으로 이루어지는 급여·비급여 병행진료는 현행처럼 급여를 인정하여 불합리한 환자 부담이 발생하지 않도록 한다.

이와 함께 정부는 건강보험을 보완하는 역할을 충실히 수행할 수 있도록 실손보험 상품구조를 개편한다. 우선,외래 진료는 급여 본인부담분이 커지면 실손보험의 자기부담률 또한 증가하도록 조정했다. 예를 들어, 현재 비응급 환자가 권역 응급의료센터 응급실 외래를 이용하면 건강보험 본인부담률은 90%다. 반면, 현재 실손보험은 18%만 본인이 부담하는데 제도가 도입되면 81% 수준까지 자기부담률이 늘어난다(5세대 실손보험 가입자 대상). 입원은 급여 본인부담금에 대해 20%의 실손보험 자기부담률이 유지된다.

또한, 기존 4세대 실손보험은 단일한 비급여 보장 특약만을 제공하였으나, 이번 개혁을 통해 비급여에 대해 중증/비중증 특약을 구분해 비급여 보장범위를 선택할 수 있게 된다. 중증 비급여 특약은 현행 보장수준을 유지하면서 과도한 본인부담 발생 시 보험가입자에게 초과분을 추가 보상하는 연간 자기부담금 한도를 신설해 가입자 보호를 강화한다. 반면 비중증 비급여 특약의 경우, 과도한 보상으로 실손보험이 의료체계를 왜곡하거나 보험가입자에게 과도한 보험료 부담이 발생하지 않도록 자기부담률(현 30%) 상향, 보장한도 축소 등 보장을 합리화한다. 정부는 과잉 의료이용 유발요인이 줄어들어 보험가입자의 보험료 부담이 기존 보험 대비 30~50% 내외로 인하될 것으로 전망했다.

조우경 복지부 필수의료총괄과장은 “꼭 필요한 치료적 비급여는 급여화하고 과잉 우려 큰 비급여는 가격·진료기준 설정 등 별도 관리체계를 적용한다”면서 “비급여 모니터링 및 투명한 정보공개로 비급여를 적정하게 관리할 계획”이라고 말했다. 고영호 금융위원회 보험과장은 “정부는 전 국민에 대한 보편적 의료보장을 실시하는 건강보험의 취지를 존중하며 건강보험을 보완하는 역할을 충실히 수행할 수 있도록 실손보험 상품구조를 개편할 계획”이라고 했다.