전공의 사태 장기화…건보 1882억원 추가 투입

[이데일리 이지현 기자] 전공의 의료현장 이탈 장기화로 인한 진료 공백을 방지하기 위해 건강보험 재정 1882억원을 추가 지원된다.

보건복지부는 28일 2024년 제7차 건강보험정책심의위원회를 개최해 이같은 내용을 골자로 한 건강보험 비상진료 지원대책 연장을 의결했다.

박민수 보건복지부 제2차관이 모두발언을 하고 있다.

복지부는 의사 집단행동 대비 중증·응급 환자 진료공백 방지를 위해, 비상진료 건강보험 지원방안을 수립해 지난달 20일부터 시행 중이다. 우선 응급실과 상급종합병원이 응급·중증 환자 진료에 집중 대응할 수 있도록, 경증 환자에 대해 상급종합병원에서 병·의원급으로 회송한 경우 보상을 강화했다. 응급환자의 신속한 전원 및 24시간 공백없는 응급의료체계 유지를 위한 보상도 강화한다. 중증환자가 신속하게 배정될 수 있도록 보상을 신설하고, 응급실 진찰료 및 심폐소생술 등 응급실에서 시행하는 의료행위시 가산한다.

병원 내 중환자 및 응급상황 발생 시 신속하게 대응할 수 있도록 교수 등 전문의가 중환자 및 입원환자 진료 시 정책지원금을 신설한다. 또한, 일반병동에서 심정지 등 응급상황 발생 시 조기 개입 및 적시치료를 제공하는 신속대응팀에 대한 보상강화와 함께 참여기관도 확대한다.

비상진료 기간 중 상급종합병원 등 의료기관이 중증환자 중심의 진료를 유도하기 위해 중증입원환자 중심 진료체계를 유지하고 적극 진료한 기관에 대해서는 사후 보상을 추진한다.

이날 회의에서는 △약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정 △선별급여 적합성 평가에 따른 혈액점도 검사의 비급여 전환을 의결했다.

이에따라 4월부터 전이성 유방암 및 위암 환자 치료제(성분명: 트라스투주맙데룩스테칸)에 대한 요양급여 상한금액이 결정돼 건강보험이 신규 적용된다. 건강보험 대상은 유방암 투여단계 2차 이상, 위암 투여단계 3차 이상 등의 치료 경험이 있는 암세포 특정인자(HER2) 양성인 전이성 유방암과 위암에 급여가 가능하도록 설정됐다. HER2 양성인 전이성 유방암 환자는 1인당 연간 투약비용 약 8300만 원을 부담했으나, 이번 건강보험 적용으로 유방암 기준, 본인 부담 5% 적용 시 417만원만 부담하게 된다.

복지부 관계자는 “‘약제급여 목록 및 급여 상한금액표’ 고시를 개정해 결정된 약제에 대해 4월 1일부터 건강보험을 확대 적용할 계획”이라고 설명했다.

반면 혈액점도검사 요양급여 대상여부를 본인부담률 80%에서 비급여로 변경하기로 했다. 선별급여는 치료효과성 또는 비용효과성이 불확실한 경우 본인부담률을 높여 급여화하는 제도로, 선별급여 항목은 주기적으로 적합성 평가를 받게 된다. 적합성 평가는 일차적으로 적합성평가위원회 논의를 거치며, 본인부담률 행위 상대가치점수, 치료재로 상한금액 등의 변경이 필요한 경우 전문가 평가위원회의 평가를 거쳐 건정심에서 최종 결정한다.

혈액점도검사(스캐닝 모세관법, 콘플레이트회전법, 상대점도측정법)는 과다점성증후군이 있는 경우 등을 대상으로 혈액 점도를 확인해 임상 경과를 개선할 수 있을 것으로 기대돼 신의료기술평가 등을 거쳐 선별급여 본인부담률 80%로 등재된 바 있다. 하지만 한국보건의료연구원의 의료기술재평가에서는 질병치료, 예후 예측에 대한 임상효과 판단 근거가 불충분하고, 검사 유용성 또한 부족해 ‘권고하지 않음’이 결정됐다.

이번 적합성 평가과정에서는 ‘의학적 타당성’이 있었으나 ‘치료 효과성은 기대 또는 불분명한 경우’로 비용 효과성은 불분명, 사회적 요구도도 낮은 것으로 논의됐다. 이에 따라 본인 부담률 결정 기준상 100분의 90 또는 비급여에 해당하는 것으로 판단했다. 이를 토대로 이번 건정심에서는 적합성 결과를 판단으로 해당항목에 대한 비급여를 결정했다.

복지부 관계자는 “지난 2022년 4월 폴리믹신B 고정화 섬유를 이용한 혈액관류요법에 이어 선별급여 등재 이후 비급여로 전환되는 두 번째 사례”라며 “2018년 선별급여에 등재되어 임상에서 사용되고 있었음에도, 임상적 유용성에 대한 근거가 여전히 불충분하다는 점을 고려한 결정”이라고 설명했다.

오는 7월에는 중증 장애아동의 서기 자세 훈련을 위한 보조기기인 기립훈련기에 대한 보험급여가 신설된다. 지원대상은 18세 이하 아동으로 정도가 심한 뇌병변 또는 지체 장애인으로 스스로 서기 어렵고 독립적인 서기 자세를 유지하지 못하는 경우다. 기립훈련기에 대한 급여 기준액과 내구연한은 제품 현황 및 타 장애인 보조기기 지원사업 기준 등을 고려해 220만원, 3년으로 했다. 내구연한 내라도 장애아동의 급격한 성장으로 기립훈련기 교체가 필요한 경우, 의사 처방을 받아 교체할 수 있다. 이번 기립훈련기 보험급여 적용으로 본인부담이 220만원에서 22만원으로 최대 198만원 정도 감소할 것으로 전망된다.

아동 치과주치의 시범사업(2기)은 7월부터 지원 대상 및 참여 지역을 확대하여 서비스를 제공할 계획이다.