금감원, 보험금 심사 분쟁 잇단 지적…소비자보호 강화

[이데일리 정민주 기자] 금융감독원이 태아보험 계약 해지부터 간병인보험 보험금 심사, 의료자문, 체외충격파 치료까지 보험금 지급 과정에서 발생하는 주요 분쟁 사례를 보험업계와 공유하고 소비자 보호 강화를 주문했다.

금융감독원은 14일 생·손해보험협회 및 39개 보험사 소비자보호·보상담당 부서장들과 간담회를 열고 최근 분쟁 사례와 대응 방향을 논의했다.(사진=금융감독원)

금감원은 14일 생·손해보험협회 및 39개 보험사 소비자보호·보상담당 부서장들과 간담회를 열고 최근 분쟁 사례와 대응 방향을 논의했다고 밝혔다. 기존 소비자보호 부서장 간담회 참석 대상을 보상부문까지 확대해 민원 발생 이후 대응뿐 아니라 보험금 지급 단계부터 사전 예방을 강화하기 위한 취지다.

대표적으로 태아보험의 경우 임신부의 계약 전 알릴의무 위반을 이유로 태아·어린이 관련 보장까지 계약 전체를 해지하는 사례가 지적됐다. 실제로 첫째 아이 출산 당시 응급 제왕절개 수술 사실을 알리지 않았다는 이유로 둘째 아이 태아보험 전체가 해지된 사례가 있었다. 금감원은 자녀 관련 계약은 유지하도록 분쟁을 처리했다.

간병인보험에서는 간병인을 가족으로 등록하고 실제 간병을 하지 않는 ‘허위 가족간병’ 등 허위청구가 문제로 거론됐다. 금감원은 보험사기 의심 사례에는 적극 대응하되 정상적인 환자에게 간병 필요성을 과도하게 입증하도록 요구해 선의의 피해가 발생하지 않도록 당부했다. 상품 설계 단계부터 간병인·의료기관 등 제3자 리스크를 검토해야 한다는 점도 강조했다.

의료자문과 관련해서는 상급종합병원 진단을 받고도 검사 결과를 신뢰할 수 없다며 자문을 요구하거나, 자체 판단이 가능한 사안에 과도하게 의료자문을 실시해 보험금 지급이 지연되는 사례가 제시됐다. 금감원은 주치의 소견과 치료기록을 먼저 검토하고, 의학적 판단이 어려운 경우에 한해 자문을 실시하라고 요청했다.

체외충격파 치료는 평균 주 1회에 해당하면 7일이 지나지 않아도 보상할 수 있고, 좌우 통증 발생 시기가 다르면 각각 치료 횟수를 인정하는 등 구체적인 분쟁조정기준 적용 사례를 안내했다.