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개정안에 따라 2027년 1월 1일부터 외래진료 본인부담 차등제 적용 기준은 현행 연간 365회 초과에서 300회 초과로 낮아진다. 연간 300회는 일주일에 약 6차례 의료기관을 이용하는 수준이다.
다만 치료 과정에서 잦은 외래진료가 불가피한 환자는 보호한다. 아동과 임산부를 비롯해 산정특례 대상 중 중증장애인, 중증·희귀·중증난치질환자가 해당 질환을 치료받는 경우 등은 차등제 대상에서 제외한다. 이 기준에 해당하지 않더라도 국민건강보험공단 과다의료이용심의위원회가 의학적 필요성을 인정하면 예외로 둘 수 있다.
우리나라 외래 의료이용은 국제적으로도 높은 수준이다. 2024년 기준 국민 1인당 연간 외래진료 횟수는 17.9회로 경제협력개발기구(OECD) 평균 6.6회의 약 2.7배다.
실제 2025년 외래진료 이용자 약 4840만명 가운데 연간 300회를 초과해 의료기관을 이용한 사람은 7765명이었다. 이들의 연평균 외래진료 횟수는 344.7회였다. 한 해 동안 외래진료를 1775회 이용한 사례도 확인됐다.
이데일리 취재 결과 일부 환자는 건강보험 적용 횟수가 정해진 시술을 여러 의료기관으로 옮겨 다니며 반복해 받는 방식으로 급여 제한을 피하기도 했다. CT의 경우 1인당 연평균 촬영 횟수가 1.9회 수준인데도 연간 60회 이상 촬영한 사람이 32명, 많게는 한 해 130회 촬영한 사례까지 확인됐다. 의료기관 간 진료정보가 공유되지 않아 다른 병원에서 어떤 검사나 시술을 얼마나 받았는지 파악하기 어렵다는 점이 문제로 지적됐다.
정부는 중복·반복 진료를 줄이기 위해 의료기관이 환자의 과거 진료 내역을 확인할 수 있는 시스템도 도입한다. 오는 12월 24일부터 요양기관이 진료 과정에서 환자의 요양급여 이용내역을 확인할 수 있도록 ‘요양급여내역 확인시스템’ 구축·운영 근거를 마련한다. 시스템 운영은 건강보험심사평가원이 맡는다.
우선 컴퓨터단층촬영(CT)과 자기공명영상(MRI)에 적용한다. 의료기관 전자의무기록(EMR)과 연계해 의사가 진료·처방 단계에서 환자의 기존 검사 이력을 확인할 수 있도록 하고 이후 다른 항목으로 확대할 예정이다.
유주헌 복지부 건강보험정책국장은 “의학적으로 필요한 진료는 충분히 보장하면서 반복·과다 의료이용에 따른 환자 안전 위험은 줄이고 국민이 보다 적정하게 의료서비스를 이용할 수 있도록 지원하기 위한 것”이라고 말했다.
