“안 되는 치료 미리 알린다”…5세대 실손 앞두고 보험업계 ‘민원 감소’ 기대

[이데일리 김형일 기자] 손해보험업계가 5세대 실손의료보험(실손보험) 출시를 앞두고 소비자 안내 의무를 강화한 보험업감독업무시행세칙 개정안 추진에 기대감을 보이고 있다. 실손보험은 상품 구조상 보험금 지급 여부와 면책(보험금 부지급 사유) 판단 등을 둘러싼 소비자 민원이 많은 대표 상품으로 꼽힌다. 업계에서는 반복적인 소비자 안내 강화가 오히려 불필요한 분쟁 감소로 이어질 수 있다는 기대다.

5세대 실손보험 출시와 함께 보험금 청구 과정에서 소비자 혼선을 줄이기 위한 안내 강화가 추진되고 있다.(사진=챗GPT)

10일 보험업계에 따르면 금융감독원은 최근 보험업감독업무시행세칙 개정안을 통해 실손보험 민원·분쟁 다발 치료항목에 대한 소비자 안내 의무를 강화할 계획이다. 이에 따라 보험사들은 계약 체결·보험료 갱신·보험금 청구 단계마다 과잉진료 유의사항, 보험금 지급심사 절차, 치료 전 확인 필요사항 등을 소비자에게 안내해야 한다. 쉽게 말해 보험 가입 이후 보험금 청구 과정에서 발생할 수 있는 혼선을 줄이기 위해 사전 설명을 강화하는 것이다.

개정안에는 보험사가 민원·분쟁이 빈번하게 발생하는 치료항목을 정기적으로 분석하도록 하는 내용도 담겼다. 법원 판결이나 내부 지급심사 기준 변경 등으로 보상 여부가 달라질 경우 관련 내용을 소비자에게 별도로 안내해야 하는 의무도 신설된다. 업계에서는 단순 약관 제공 수준을 넘어 보험금 지급 과정 전반에 대한 설명 책임이 한층 강화되는 것으로 보고 있다.

보험업권은 복잡한 상품 구조와 보험금 청구가 일상적으로 이뤄지는 특성상 다른 금융업권 대비 민원이 많다. 특히 실손보험 등 생활밀착형 보장 상품 비중이 높은 손보업계는 생보업계보다 민원 발생 빈도가 높은 편이다. 이에 손보업계에서는 이번 소비자 안내 강화 조치가 보험금 청구 과정에서 발생하는 혼선을 줄이고 불필요한 분쟁 감소로 이어질 수 있을 것으로 기대하고 있다.

실제 손해보험 민원은 금융권 내에서도 가장 큰 비중을 차지하고 있다. 지난해 금융권에 접수된 민원 12만 8419건 가운데 손해보험 민원은 4만 8281건으로 전체의 37.6%를 차지했다. 보험금 산정·지급과 면부책(보험금 지급 유무) 결정, 보험모집 등 주요 유형 전반에서 민원이 증가한 것으로 나타났다. 특히 실손보험은 가입 시기별 보장 범위와 비급여 기준 차이까지 맞물리면서 민원 발생 가능성이 높은 대표 상품으로 꼽혀왔다.

5세대 실손보험 출시를 앞두고 손보업계는 보험업감독업무시행세칙 개정이 갖는 의미가 크다는 평가다. 5세대 실손은 도수치료·비급여 주사제 등 일부 비중증 비급여 항목 보장을 축소하거나 관리하는 방향으로 개편되는 것이 핵심이다. 비중증 비급여 자기부담률도 기존 30% 수준에서 50%까지 높아질 예정이다. 소비자 입장에서는 기존 실손보험과 체감 구조가 크게 달라지는 만큼 어떤 치료가 보장되고 제외되는지 미리 확인할 필요성이 커졌다는 설명이다.

보험업계 관계자는 “보험은 가입 시점보다 보험금 청구 시점에 소비자 체감이 집중되는 상품”이라며 “같은 치료라도 가입 시기나 약관에 따라 지급 결과가 달라질 수 있어 민원이 반복적으로 발생하는 구조”라고 말했다.

또 다른 보험업계 관계자는 “과거에는 약관만 전달하고 끝나는 경우가 많았다면 앞으로는 실제 분쟁이 자주 발생하는 항목을 중심으로 설명 책임이 더 커질 것”이라며 “지급이 어려운 항목을 미리 이해하게 되면 단순 민원 감소에도 일정 부분 도움이 될 수 있다”고 했다.